No hace falta ser un médico para reconocer que la obesidad es “mala”, la conciencia colectiva así lo dicta. Es conocimiento común, por ejemplo, que la persona obesa tiene mayor riesgo de padecer problemas cardiacos, presión elevada y diabetes; quienes han leído un poco más al respecto también asociarán al paciente obeso con posibles problemas respiratorios, osteoartritis, y desórdenes metabólicos. En realidad, incluso aquel que desconozca la relación que guarda el peso con la salud probablemente opinará que, por lo menos por motivos estéticos, resulta conveniente cuidar la figura de vez en cuando.

Pero nosotros que estamos involucrados en el área de la salud no podemos darnos la libertad de simplemente repetir lo que dice la vox populi. Siendo la obesidad un problema tan importante en nuestro país, resulta igualmente importante que estemos actualizados.

Causas

El primer punto que debemos tocar es cuáles son las causas de la obesidad. En esencia, sí, se trata de algo que todos ya sabemos: el consumo de calorías excede el gasto llevando a un aumento de peso. La comida altamente calórica es día con día más accesible económicamente y resulta cómodo recurrir a ella (a través de restaurantes de comida rápida, maquinitas, etc.). Sumémosle a esto el estilo de vida sedentario de la actualidad y resulta lógico que tengamos una epidemia de obesidad.

Sin embargo, resultaría erróneo pensar que las únicas causas de obesidad son solo estos dos factores, la mala dieta y la falta ejercicio. Otro factor agravante es la deuda de sueño. Algunos estudios han encontrado que hay una correlación negativa entre las horas de sueño diarias y el índice de masa corporal. También se ha demostrado que la restricción del sueño aumenta el hambre y el apetito.

El aumento de peso también está asociado a un gran número de medicamentos incluyendo psicotrópicos, tratamientos para la diabetes, antihipertensivos, esteroides, anticonceptivos e inhibidores de la proteasa. Si bien el aumento de peso no es motivo para dejar el tratamiento farmacológico, se debe de recalcar que paradójicamente, este efecto secundario puede aumentar el riesgo de desarrollar diabetes tipo II, hipertensión, dislipidemias, como también tiende a empeorar el seguimiento de la terapia por parte del paciente.

Realmente los factores que contribuyen a la epidemia de la obesidad son muy variados: genéticos, alteraciones endócrinas, el dejar de fumar, una edad mayor al embarazarse, infecciones y demás. Incluso algo tan sencillo como la reducción en la variabilidad de la temperatura ambiente (por medio de aires acondicionados) o que una pareja o esposos tengan ambos sobrepeso, todo esto se ha visto que contribuye a la epidemia. Al enlistar estos factores, mi intención no es precisamente que se busquen nuevas alternativas para cada una de estas variables –no vas dejar de tomar el medicamento que necesitas, ni es recomendable que sigas fumando, como tampoco espero que cortes con tu pareja porque tú ya eres el gordito de la relación y no lo pueden ser ambos–. No. El punto que quiero hacer es que hay muchísimas causas de obesidad, de las cuales varias están fuera de nuestro control. Que esto sirva para reforzar la importancia de la dieta y el ejercicio: teniendo tantos posibles factores en nuestra contra, debemos de empezar a  seguir una buena dieta y realizar ejercicio como prevención y estilo de vida, antes de llegar a la obesidad.

La obesidad y la inmunidad

Dentro de la patogenia de los desórdenes metabólicos que se relacionan con la obesidad –entre los cuales cabe destacar la resistencia a la insulina como también la esteatosis hepática–, el sistema inmune juega un rol importante. La obesidad trae consigo un estado de inflamación crónica de bajo grado y la exposición constante a la variedad de citocinas proinflamatorias liberadas trae como consecuencia varias alteraciones en las vías metabólicas normales. Estudios recientes han revelado que tanto el sistema inmune innato como el adaptativo juegan un rol dentro de las posibles secuelas de la obesidad, y sin embargo, a pesar de los avances que se han realizado, todavía hay mucho camino que recorrer y muchas dudas por resolver.

Por ejemplo, últimamente se ha hablado mucho de una tipo de célula inmune en particular y su rol de dentro de la obesidad: las células iNKT (invariant natural killer T cells). En un artículo del periódico Harvard Gazette se mencionan algunos estudios realizados por Lydia Lynch acerca de cómo esta célula podría tener un rol protector ante la obesidad. Según sus investigaciones, la célula iNKT se encuentra en una cantidad reducida en los pacientes obesos y sus niveles normales pueden recuperarse con la pérdida de peso. En un experimento con ratones, se compararon dos grupos deficientes de células iNKT con un grupo control; al ser alimentados con una dieta alta en grasas, los tres grupos aumentaron de peso, pero en los grupos deficientes este aumento fue 30% mayor. Además, estos grupos presentaron resistencia a la insulina, niveles aumentados de triglicéridos, hipertrofia de células adiposas e hígado graso. Por otra parte, una vez que estos ratones deficientes de células iNKT fueron inyectados con estas células, se observó que los efectos que habían sufrido se revirtieron en cierta medida, a pesar de continuar con su dieta alta en grasas. Estudios realizados por Kazuya Iwabuchi y Masashi Satoh han llegado a resultados similares, mencionando también que la célula iNKT tiene un rol anti-inflamatorio, e incluso consideran que ella podría servir de manera terapéutica para el control de la obesidad.

Sin embargo, la célula iNKT no ha sido tan bien vista bajo la luz de otros estudios. Las investigaciones realizadas por Lan Wu, por ejemplo, han llegado a otras conclusiones respecto a su rol dentro de la patogénesis de la obesidad y sus consecuencias metabólicas. Según él, la célula iNKT funge como el puente entre la respuesta inmune innata y la adaptativa ante el exceso de lípidos visto en la obesidad. A pesar de que es capaz de liberar citocinas tanto anti- como pro-inflamatorias, el estímulo dado por los lípidos tiende a provocar citocinas principalmente pro-inflamatorias, contribuyendo al estado de inflamación crónica de la obesidad. De hecho, los resultados encontrados son prácticamente opuestos a los mencionados anteriormente: concluye que la deficiencia de las células iNKT protege contra la resistencia a la insulina y la esteatosis hepática, y que su estímulo empeora los desórdenes metabólicos de la obesidad. Por último, menciona que incluso se pudiera considerar como una posible alternativa terapéutica el uso de anticuerpos contra células iNKT para el manejo de las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad.

Queda claro que la inmunidad tiene una vital importancia en la patogénesis de los desórdenes metabólicos asociados a la obesidad. Pero más claro está que todavía falta mucha investigación para poder entender el complejo rol que juega el sistema inmune y su interacción con el resto de los tejidos involucrados. ¿Será la célula iNKT un aliado o un obstáculo en la lucha contra la obesidad? Los autores mencionados arriba están conscientes de las discrepancias entre los estudios; en sus respectivos artículos, mencionan que desconocen realmente cuáles podrían ser las causas para esta variabilidad en los resultados. De cualquier manera, resultará interesante seguir la pista de estas investigaciones hasta tener una respuesta más definitiva.

Tratamiento para la obesidad

Evidentemente, todavía no se puede implementar alguna medida terapéutica basada en la célula iNKT para el tratamiento de la obesidad. Las medidas clásicas siguen siendo lo más común: dieta y ejercicio, y en casos más extremos, cirugía bariátrica. De hecho, nuevos estudios han comprobado que la cirugía bariátrica puede beneficiar a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, no sólo por la disminución de peso, sino también porque reduce los niveles de hemoglobina glicosilada y el riesgo eventos cardiovasculares; está indicada como una opción en pacientes con un IMC > 35kg/m². El tratamiento farmacológico realmente ha sido muy limitado. Afortunadamente, dos nuevos fármacos han sido aprobados recientemente por la FDA  para la disminución de peso, indicados en pacientes con un IMC > 30kg/m² o con un IMC > 27kg/m² y con alguna condición asociada al peso coexistente.

El primero de ellos es Belviq (locaserina), el cual es un agonista selectivo del receptor 2C de la serotonina. El segundo fármaco es Qsymia, el cual consta de un simpaticomimético anorexigénico derivado de la anfetamina (fentermina) combinado con un antiepiléptico de liberación extendida (topiramato). Ambos fármacos han demostrado lograr una pérdida de peso clínicamente relevante, además de estar asociados con cambios cardio-metabólicos y antropométricos favorables (presión sanguínea, niveles de colesterol HDL, circunferencia de cintura). En pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad, también han demostrado mejorar los niveles de hemoglobina glicosilada.

En cuanto a efectos secundarios, se pensaba que la locaserina podría estar relacionada con incidencia mayor de tumores mamarios y cerebrales, además de un riesgo aumentado de valvulopatías. Estudios posteriores demostraron que los tumores mamarios tenían menor riesgo de malignidad de la que antes se pensaba; también se determinó que las concentraciones de locaserina dentro del sistema nervioso central eran lo suficientemente bajas como para permitir un amplio margen de seguridad, disminuyendo el riesgo de tumores cerebrales.  La preocupación por las valvulopatías se debía a que ya se habían tenido que retirar dos fármacos serotoninérgicos para la reducción de peso del mercado por su riesgo a regurgitación aórtica y mitral; sin embargo, a diferencia de estos dos fármacos, la locaserina es más específico para el receptor 2C, mientras que aquellos lo eran para el 2B, reduciendo de esta manera el riesgo a alguna valvulopatía. Por su parte, la fentermina adicionada con topiramato de liberación extendida se ha asociado a teratogenicidad. El uso de estos nuevos fármacos debe limitarse a los pacientes en quienes está indicado solamente, evitando su uso para fines cosméticos como también en aquellos en quienes no se logra una reducción de 5% del peso basal en las primeras 12 semanas.

La paradoja de la obesidad

Como dije en un principio, es bien sabido que la obesidad se relaciona a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes. Lo interesante, sin embargo, es que estas enfermedades crónicas están asociadas a una menor mortalidad en pacientes con sobrepeso u obesidad que en pacientes de peso normal. A este fenómeno se la llamado la paradoja de la obesidad.

A lo largo de los últimos años, esta paradoja se ha visto en pacientes con insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiovascular, infarto, enfermedad renal, hipertensión y diabetes. Las explicaciones propuestas son muy variadas. Según una hipótesis, las enfermedades crónicas provocan un catabolismo aumentado, aumentando la demanda energética y como consecuencia están menos perjudicados quienes tienen mayores reservas calóricas. Otros investigadores opinan que el problema sea genético, argumentando que los pacientes de peso normal que presentan estas enfermedades tienen una predisposición genética que también provoca una enfermedad más severa.  Otra posibilidad es que a los pacientes obesos se les da un tratamiento más agresivo para combatir la enfermedad. Se ha cuestionado, incluso, el uso del IMC como herramienta para medir el riesgo, siendo que no diferencia entra la masa muscular y la grasa, como tampoco toma en cuenta anormalidades metabólicas o distinciones antropométricas.

Sea cual sea la causa de la paradoja de la obesidad, es importante que se evalúe nuevamente exactamente cuál es el papel que toma el peso corporal en relación a las enfermedades crónicas a las cuales se ha relacionado clásicamente. El nivel de actividad física también es un parámetro que debe empezar a tomar mayor importancia, pues actualmente ni siquiera tiene lugar en las tablas de Framingham para la evaluación del riesgo a enfermedad coronaria. El Dr. Carl Lavie, director médico y de rehabilitación cardiaca y prevención del Instituto Cardiaco y Vascular John Ochsner en Nuevo Orleans, lo dijo de la siguiente manera: ambos el ejercicio y el mantener un peso normal son importantes, pero si tuvieras que descuidar uno, es mejor que sigas con el ejercicio.

En fin, la obesidad abarca un campo de investigación sumamente amplio y se actualiza constantemente. Resulta una tarea difícil estar siempre al corriente con todo, pero siendo la obesidad tan prevalente como lo es, debemos hacer el esfuerzo. Todavía quedan muchas dudas por dilucidar, pero con el tiempo y el esfuerzo de los investigadores, esperemos encontrar las respuestas siempre para beneficiar a nuestros pacientes. Por lo pronto, insistamos en la recomendación infalible (hasta ahora): actividad física para una vida más saludable.

Autor: Daniel Trujillo

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