Ficha de identificación

Nombre: JJRS
Sexo: Masculino
Edad: 6 años 7 meses 26 días

Motivo de Consulta

Fiebre, dolor de cabeza y tos de 3 días de evolución

Antecedentes Heredofamiliares (AHF)

Padre: Aparentemente sano.
Madre: Refiere alergia al pasto, polvo y cambios de estación la cual se manifiesta como rinitis alérgica. Aparentemente Sana.
Colaterales: Hermano 1 masculino de 14 años de edad, aparentemente sano. Hermano 2 femenino de 13 años de edad, aparentemente sana. Hermano 3 masculino de 8 años de edad con antecedente de hiperreactividad bronquial desde los 10 meses de edad, manejado con tratamiento médico.
Abuelo materno: Diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica ambas patologías manejadas con tratamiento médico.
Resto de abuelos: Aparentemente sanos
Abuelo paterno: Vivo de 67 años de edad, aparentemente sano.
Abuela paterna: Viva de 62 años de edad, aparentemente sana.
Se niegan resto de AHF.

Antecedentes personales no patológicos (APNP)

Antecedentes Perinatales
Producto masculino de cuarta gesta planeada y deseada, con adecuado control prenatal, reportándose más de 10 consultas. Se realiza varios ultrasonidos durante el embarazo, sin datos patológicos aparentes. Toma acido fólico y complemento de hierro desde el conocimiento de su embarazo a partir del primer mes. Cursa embarazo normoevolutivo. Se culmina embarazo de 38 SDG obteniéndose por parto eutócico sin complicaciones, con llanto espontáneo. Se obtiene producto único de sexo masculino con peso adecuado para edad gestacional, 3550gr (percentil 50) y talla 50 cm (percentil 50). No recuerda APGAR y perímetro cefálico. Presenta periodo neonatal sin eventualidades, pasa a alojamiento conjunto y es dado de alta junto con la madre a las 48 horas.
Alimentación
Seno Materno: 6 meses de vida intercalando con fórmula Nan-1
Ablactación: 6 meses al año de vida con Nan-2 y papillas.
1 año de edad se integra a alimentación familiar.
Actualmente: Come carne de res (3/7), pollo (7/7), pescado (7/7), huevo (3/7 ) y cereales (7/7). Madre refiere que el niño gusta de comer mariscos todos los fines de semana. Come frutas y verduras 3 veces a la semana.
Desarrollo Psicomotor

Sonrisa: No recuerda. Sostén Cefálico: 1 mes. Rodar: 6 meses. Sentarse sin ayuda: 6 meses. Dentición: 6 meses, diente incisivo medio izquierdo inferior. Gateo: Negado. Bipestación: 12 meses. Marcha: 12 meses. Habla: 15 meses. Control de Esfínteres: 24 meses.
Ejercicio: todas las mañanas en el preescolar, durante el recreo y clases de educación física
Mascotas: 1 perro que cuenta con la vacuna antirrábica, aseado cada 2 semanas, lo tienen desde hace 4 años, tiene contacto directo con el paciente. 1 gato que cuenta con la vacuna antirrábica, aseado cada 3 semanas, lo tienen desde hace 5 años, tiene contacto directo con el paciente.
Inmunizaciones: Refiere esquema completo para la edad según el esquema nacional de vacunación mexicano. Niega aplicación de pentavalente contra influenza el año pasado (2011).
Niega peluches y viajes recientes.

Antecedentes personales patológicos (APP)

Médicos: Negados
Quirúrgicos: Circuncisión a los 4 años de edad por fimosis (10-09-10); Sin complicaciones.
Alergias: Alérgenos ambientales: polvo-zacate, manifestadas como rinorrea hialina y estornudos. Alimenticios: Chocolates y carne de puerco manifestadas como urticaria generalizada, principalmente en abdomen, además de presentar edema en labios después de la ingesta. Ambos diagnosticados hace 1 año.
Niega hospitalizaciones, transfusiones, traumatismos, accidentes y medicación.

Principio evolución y estado actual (PEEA)

Paciente inicio su padecimiento hace 5 días al presentar fiebre de inicio súbito de 38C cuantificada con termómetro de mercurio en axila de predominancia nocturna, durante la hipertermia presenta hiporexia, mialgias, artralgias y malestar general localizadas principalmente en regiones articulares de extremidades superiores e inferiores; además presenta cefalea bitemporal que se irradia hacia la región occipital, constante de tipo pulsátil, de intensidad moderada, la cual le permite realizar sus actividades cotidianas, sin exacerbantes y atenuantes. Además rinorrea hialina abundante, congestión nasal y tos seca en accesos cortos, de predominancia nocturna, no emetizante, no cianótica. Se maneja con medios físicos (baños de agua fría) y tratamiento farmacológico con paracetamol jarabe 5 ml cada 8 horas (10 mg/kg cada 6-8 horas, 160 mg/5ml ) y ampicilina suspensión oral 10 ml cada 6 horas (100 mg/kg/24 horas dividido cada 6 horas, 250mg/ 5ml) auto medicado por la madre. Hace 2 días el paciente continúa con misma sintomatología con mejoría leve de la cefalea, continúan picos febriles nocturnos, además la tos cambia a productiva con expectoración hialina de accesos cortos, de predominancia nocturna, no emetizante, no cianótica y se agrega inyección conjuntival, dolor torácico tipo opresivo localizado en región diafragmática y sensación de falta de aire predominantemente en la actividad fisca, disminuye al reposo. Ante la persistencia de los síntomas y aspecto tóxico del paciente, la madre decide traerlo a consulta. Actualmente el paciente se encuentra consciente, reactivo, cooperador. Madre refiere que no hay otro miembro de la familia enfermo.

Interrogatorio por aparatos y sistemas (IAPyS)

General: Fiebre cuantificada, hiporexia, mialgias, artralgias y malestar general (PEEA). Adinamia, escalofríos y sudoración nocturna acompañando los picos febriles.
Ojos: Inyección conjuntival (PEEA).
Otorrino: Odinofagia tanto de alimentos líquidos y sólidos (PEEA).
Cardiovascular: Dolor torácico (PEEA).
Respiratorio: Rinorrea, congestión nasal, tos productiva y sensación de falta de aire (PEEA).
Gastrointestinal: Hiporexia con picos febriles (PEEA).
Interrogatorio de sistemas piel y tegumentos, Genitourinario, Hematológico, Neurológico y psiquiátrico sin datos postivos.

Exploración física (EF)

Signos vitales: FC: 100 lpm. FR: 36 rpm (NL 20-30 rpm). TA: 90/60 mm Hg (p50/P90). Temperatura: 38 °C (mercurio en axila brazo derecho). Peso: 16 kg (p90). Talla: 1.03 m (p90) IMC: 15.08 (p25)
Habitus Exterior: Paciente de sexo masculino de edad aparente igual a la cronológica, consciente, reactivo, cooperador, ubicado en tiempo, lugar y persona, íntegro, bien conformado, facies de apariencia tóxica, movimientos voluntarios coordinados, posición libremente escogida sentado, habla fluida, sin olor característico. Cabeza y cuello: Adenomegalias submandibulares y retroauriculares. Ojos: Región periorbital con aumento leve de volumen, ambos globos oculares con inyección conjuntival. Nariz: Mucosa rosada con abundante puentes de rinorrea hialina. Cornetes en fosa nasal izquierda hipertrofiados y edematizados. Boca: Faringe hiperémica sin exudado, con descarga retrofaríngea hialina. Amígdalas 2/4. Toráx: Movimientos respiratorios simétricos sin uso de los músculos accesorios, con amplexión y amplexación disminuida. Frémito táctil presente, sin datos patológico. Campos pulmonares bien aereados con ruidos broncovesiculares con leves sibilancias inspiratorias en ambas bases no se escuchan crepitantes y roncantes. No hay alteraciones a la percusión, claro pulmonar en ambos hemitórax. Ruidos cardiacos rítmicos sin ruidos agregados ni soplos. Abdomen, extremidades inferiores y superiores, genitales, neurológico, oídos: Sin datos patológicos

Análisis de caso clínico

¿Cuáles son los problemas pasivos que presenta este paciente?

  • Sin profilaxis contra influenza.
  • Alergias ambientales y alimenticias.
  • Automedicación de antibiótico 

¿Cuáles son los problemas activos que presenta este paciente?

  • Fiebre
  • Hiporexia
  • Mialgias
  • Artralgias
  • Malestar general
  • Cefalea
  • Rinorrea hialina
  • Congestión nasal
  • Tos productiva
  • Inyección conjuntiva
  • Dolor torácico
  • Sensación de falta de aire.
  • Odinofagia
  • Cornetes nasales hipertrofiados y edematizados
  • Faringe hiperémica, sin exudado, con descarga retrofaríngea
  • Ruidos broncovesiculares con leves sibilancias inspiratorias en ambas bases

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales y tu impresión diagnóstica?

Diagnósticos diferenciales:

Síndrome febril probablemente secundario a:

  • Resfriado común
  • Enfermedad tipo influenza
  • Faringoamigdalitis viral
  • Neumonía

Impresión diagnóstica inicial:

Enfermedad tipo influenza

¿Cuál es tu diagnóstico final?

Faringoamigdalitis con neumonía atípica secundaria a virus de influenza. 

¿Cómo se manejaría a este paciente?

  • Oseltamivir jarabe (12 mg/ml) Tomar 3.75 ml cada 24 horas por 5 días
  • Paracetamol jarabe  (10 mg/kg, 160 mg/5ml) Tomar 5 ml cada 6 horas por 5 días o en caso de dolor y malestar general
  • Loratadina jarabe (1mg/ml) tomar 10 ml c/12 horas  por 5
  • Salmeterol  y Fluticasona inhalador (21 mcg salmeterol/ 45 mcg fluticasona por inhalación) Realizar 1 inhalación cada 12 horas por 5 días, posteriormente 1 cada 24 horas por 1 semana. 

Análisis del caso clínico

Resfriado común: Es muy poco probable que el paciente presente un cuadro típico de resfriado común ya que a pesar de tener los síntomas característicos de esta enfermedad (fiebre de 38C, hiporexia, cefalea, rinorrea, congestión nasal, tos con expectoración, entre otros) también presenta dolor torácico tipo opresivo, sensación de falta de aire, aspecto tóxico importante y fiebre persistente al uso del paracetamol. Lo que nos hace sospechar de un proceso infeccioso más importante.

Enfermedad tipo influenza: Es muy probable que el paciente presente una enfermedad tipo influenza ya que tiene un factor de riesgo muy importante además de la sintomatología compatible, la ausencia de vacunación durante este periodo invernal No se puede determinar con exactitud cual serotipo es el causal de la IVR en este paciente, ya que se requiere un PCR para su determinación. Sin embargo, por las manifestaciones clínicas se puede sospechar un virus Influenza H1N1. El paciente presenta diversos síntomas compatibles con infección por virus H1N1 distinguibles del resfriado común como la fiebre elevada refractaria a antipiréticos, hiporexia, mialgias y artralgias (importantes síntomas en una infección por H1N1), malestar general, cefalea intensa y persistente (síntoma característico) y tos productiva. Además de presentar datos inespecíficos de infección respiratoria como odinofagia, rinorrea hialina y congestión nasal. Las manifestaciones de una infección H1N1 también incluyen falta de aire, lo cual es un dato que presenta el paciente. A la exploración física hay datos no específicos de infección como  una  faringe hiperémica, sin exudado, con descarga retrofaríngea y ruidos broncovesiculares con leves sibilancias inspiratorias.

Faringoamigdalitis: El paciente tiene algunos datos compatibles con  faringoamigdalitis viral como por ejemplo odinofagia,  tos, inyección conjuntival y rinorrea. Además a la exploración física presenta eritema orofaríngeo sin exudado amigdalino. Por lo que se puede sospechar una faringoamigdalitis viral, para determinar la etiología se puede obtener mediante estudios para clínicos, sin embargo no presenta beneficio conocer el patógeno viral.  No se debe de pensar en una infección bacteriana ya que el paciente no presenta exudado mucopurulento y petequias a la exploración faríngea.

Neumonía: Se puede sospechar que el paciente tiene una neumonía viral debido a su sintomatología atípica y datos radiológicos característicos.  El paciente presenta principalmente síntomas respiratorios altos, típicos de una neumonía viral como por ejemplo rinorrea hialina abundante, congestión nasal y tos productiva con expectoración hialina. Además de presentar fiebre de bajo grado de 38 C, que también es común en las neumonías virales. En la auscultación presenta campos pulmonares bien aereados con ruidos broncovesiculares con leves sibilancias inspiratorias bilaterales. En los pacientes con neumonía viral se puede auscultar sibilancias bilaterales. Finalmente el paciente presenta infiltrado parahiliar izquierdo con tendencia a la consolidación, el cual es un dato radiológico sugerente de neumonía.

Bibliografía:

Resfriado Común

  • Leslee F. Kelly MD.”Pediatric Cough and Cold Preparations” Pediatr. Rev. 2004; 25; 115-123.

Faringoamigdalitis 

  • A. Pereira Julia, E. Martin Echevarría, M. Torralba González de Suso, M. Rodríguez Zapata. “Protocolo diagnóstico y terapéutico de la faringoamigdalitis.” Medicine 2066: 9(53): 3492-3494
  • Yelizabeta Shnayder, Kelvin C. Lee, Joseph M. Bernstein. “Management of Adenotonsillar Disease.” Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery: Chapter 20. Mc.GrawHill/Lange. USA: 2008.

Enfermedad tipo influenza

  • Lee KA, Chan ED. Chapter 37. Viral & Atypical Pneumonia. In: Hanley ME, Welsh CH, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine. New York: McGraw-Hill; 2003. http://0-www.accessmedicine.com.millenium.itesm.mx/content.aspx?aID=578283.
  • Patel S, Shandera WX. Chapter 32. Viral & Rickettsial Infections. In: McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW, eds. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2012. New York: McGraw-Hill; 2012. http://0-www.accessmedicine.com.millenium.itesm.mx/content.aspx?aID=17051.

Neumonía

  • Benjamin Gaston MD.”Pneumonia.” Pediatr. Rev. 2002; 23; 132-140.
  • William Jerry Durbin, Christopher Stille. “Pneumonia.” Pediatr. Rev. 2008; 29; 147-160. <http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/29/5/147>

Autor: Dra. Claudia Meléndez