Este mes fue publicada la actualización de la guía clínica y el resumen ejecutivo del manejo del infarto agudo al miocardio con elevación del ST (IAMEST), en el Journal de la American College of Cardiology con la colaboración de la American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la American Heart Association (AHA). Este artículo con caso clínico está basado en el resumen ejecutivo y pretende tener un enfoque práctico de las recomendaciones actuales; siempre que se mencione una recomendación, ésta ira acompañada del tipo de recomendación y el nivel de evidencia.

Los niveles de evidencia y las clases de recomendación siguen siendo las mismas que se usaron en la guía del 2009, sin embargo, se hizo la separación de las recomendación de Clase III para delinear aquellas que “no ofrecen beneficio” y aquellas asociadas a “daño” al paciente. Además, se agregó el nuevo término de la terapia médica dirigida por guía clínica (GDMT, por sus siglas en inglés) para representar la terapia médica óptima recomendada (principalmente aquellas Clase I). Así, el término de “tiempo puerta-balón” fue reemplazado por el de “tiempo de primer contacto-dispositivo” (FMC-to-device time) como estrategia para acortar los tiempos de atención.

Presentación del caso clínico hipotético

Hombre de 66 años de edad, quien al caminar en Plaza Cumbres presenta dolor precordial opresivo, de inicio súbito y de intensidad 10/10 en la escala visual análoga de dolor, irradiado a cuello y hombro izquierdo, acompañado de presíncope, diaforesis profusa, palidez y disnea progresiva. Tú ves lo que sucede y activas el código de emergencia al 066 y solicitas un desfibrilador automático, que reporta ritmo no desfibrilable. Acude un paramédico quien lo ingresa a la ambulancia y le toma un trazo de ritmo de 2 derivaciones (II, V5) donde se observa bloqueo de rama izquierda y supradesnivel del ST en V5. El paciente tiene seguro de gastos médicos mayores y es llevado a un hospital privado de la localidad. Hasta aquí, analicemos…

La primer recomendación que hace esta guía, es la creación y el mantenimiento de un sistema regional del cuidado del IAM, con mejora continua de las actividades de emergencias médicas y hospitalarias (I,B). Se recomienda también la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones por el personal de emergencias médicas en el sitio de la atención inicial cuando la persona tenga síntomas consistentes con IAMEST, cosa que no se hizo en el paciente (I,A). Además,  la terapia de reperfusión se debe ofrecer a todos los pacientes elegibles con IAMEST con inicio de síntomas en las primeras 12 horas (I,A), siendo la intervención cardiaca percutánea (ICP) el método recomendado de reperfusión, siempre y cuando se pueda desarrollar en un tiempo del primer contacto-dispositivo de 90 minutos o menos (I,A). Por lo tanto la estrategia recomendada es el  transporte directo a las unidades médicas con capacidad para ICP (I,B).

Sigamos con el caso… El paciente es llevado a un hospital sin capacidad para IC y al llegar tiene una PA de 90/60mmHg, FC 135lpm, FR 28 rpm y Sat 90%. El médico de urgencias diagnostica un IAMEST, e inicia manejo médico con dinitrato de isosorbide, aspirina 300mg masticados, morfina 5mg y oxígeno para mantener SatO2 arriba de 94%, se solicitan enzimas cardiacas, un electrocardiograma de 12 derivaciones y una portátil de tórax. Se le comenta a la familia la necesidad de terapia trombolítica. La familia, que tiene un conocido cardiólogo pide el traslado de esta unidad a una unidad con capacidad para ICP. Analicemos…

La guía contempla que en pacientes que sean atendidos inicialmente en una unidad sin capacidad para ICP, se realice una transferencia inmediata a una con capacidad para ICP si el tiempo de primer contacto-dispositivo es menor a 120 minutos (I,B), o en su defecto y en ausencia de contraindicaciones, deberá administrarse la terapia fibrinolítica (I,B) en los primeros 30 minutos de llegada al hospital (I,B). El tratamiento médico de rutina debe consistir en:

  1. Aspirina –previo a la ICP e indefinidamente- (I,A)
  2. Inhibidores del receptor P2Y12 –previo a la ICP tan pronto como sea posible o al momento de la ICP y al menos por 1 año en aquéllos que recibieron un stent- (I,B)
  3. Antagonistas beta -a todos los pacientes sin contraindicación- (I,B)
  4. IECA’s -a todos los pacientes sin contraindicación y pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica post-IAM con FEVI 0.4 o insuficiencia cardiaca-(1,A)
  5. ARA’s -para pacientes intolerantes a los IECA’s- (I,B)
  6. Antagonistas de la aldosterona –a pacientes con IECA’s y beta-bloqueador con FE <0.4, insuficiencia cardiaca sintomática y diabetes- (I,B)
  7. Estatinas de alta intensidad -todos los pacientes sin contraindicación- (I,B)
  8. Nitroglicerina -dolor torácico continuo, hipertensión e insuficiencia cardiaca- (sin evidencia clara),
  9. Morfina -dolor, ansiedad y edema pulmonar- (sin evidencia clara)
  10. Oxígeno -hipoxemia significativa SatO2 <90%, insuficiencia cardiaca o disnea- (sin evidencia clara).

La nemotecnia MONA (Morfina, Oxígeno, Nitratos, Aspirina) es de utilidad para recordar parte del manejo del IAMEST

Cabe mencionar que los AINES e inhibidores selectivos de la COX-2 están contraindicados, ya que aumentan el riesgo de muerte, reinfarto, ruptura cardiaca, hipertensión, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca.

Sigamos…Durante el traslado, el paciente presenta una taquicardia ventricular sostenida sin pulso y arresto cardiaco, se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar durante 10 minutos y recupera a ritmo sinusal y carreras de taquicardia ventricular no sostenida. Al llegar al hospital, se pasa directamente a la sala de hemodinamia, donde se realiza angiografía coronaria diagnóstica, encontrando oclusión del 100% de la arteria descendente anterior proximal. Se procede a realizar trombectomía por aspiración, angioplastia y colocación de stent liberador de fármaco, manteniéndose estable. Pasa a UCIA y se inicia manejo con hipotermia a 34°C por 24 horas…

Está recomendado que a toda persona con electrocardiograma inicial con IAMEST que haya tenido un paro cardiaco extrahospitalario y haya sido reanimado, se le deberá hacer angiografía e ICP inmediata (I,B), además de iniciarlos en hipotermia terapéutica si la causa de su paro fue fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (I,B).

El paciente se extuba 48 horas posteriores del evento, estable, neurológicamente con afasia expresiva, FEVI 0.35 e hipoquinesia segmentaria en cara anterior e insuficiencia cardiaca sintomática con NYHA III. Es dado de alta a los 7 días del ingreso con rehabilitación cardiaca y con: Aspirina 100mg q.d., Clopidogrel 75mg b.i.d., Succinato de metoprolol 95mg q.d., Lisinopril 20mg q.d., Atorvastatina 80mg q.d. y Espironolactona 12.5mg q.d.

Se recomienda valorar la función ventricular en todos los pacientes con IAMEST durante el internamiento (I,C). Además, al egreso, se recomienda proveer un plan de rehabilitación cardiaca basada en ejercicio y prevención secundaria (I,B), un plan para la adherencia de medicamentos, seguimiento continuo con el equipo de salud, planes de actividad física y nutricionales apropiadas (I,C) y para terminar el tabaquismo si está presente (I,A).

Este es un ejemplo hipotético, con datos que puedes encontrar generalmente en un caso típico de IAMEST, estudia el caso, valora las recomendaciones, analiza los errores y las áreas de oportunidad en la práctica diaria en la atención del IAM.  ¡Sigue leyendo y ánimo!

Autor: Dr. Juan René Cornejo

Bibliografía:

  • 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510
  • 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.
  • Para seguir leyendo: Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567