Esta revisión no pretende ser una guía exhaustiva de manejo clínico, sino más bien una forma sencilla y práctica para valorar el enfoque y la necesidad del control del paciente diabético en la consulta diaria del médico general e internista.
Como ya debes saber, la diabetes es una enfermedad crónica que ocurre cuando el páncreas es insuficiente para cubrir el requerimiento tisular de insulina y/o cuando el cuerpo es incapaz de utilizar la insulina eficazmente, con daño orgánico potencialmente irreversible debido a hiperglicemia.
Es una enfermedad prevenible y controlable, pero (sí, hay un pero) requiere de un tratamiento complejo que incluye atención médica continua, educación del paciente para su auto-cuidado y soporte profesional necesario para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones crónicas. Dicho de otra forma, el tratamiento NO es solamente el control de la glicemia, sino que requiere estrategias de reducción de riesgo multifactoriales.
Según la OMS, la diabetes tipo 2 afecta a 347 millones de personas en todo el mundo y sólo en 2004, murieron aproximadamente 3.4 millones por las complicaciones asociadas; se prevé que para el 2030, ésta será la séptima causa de muerte a nivel mundial. Es la causa principal de ceguera, amputación e insuficiencia renal crónica. La enfermedad cardiovascular es responsable del 50 al 80% de las muertes en el paciente diabético.
La diabetes tipo 2 representa el 90% de todos los casos de diabetes, además de que en nuestro país, ocupa casi la mitad de los casos nuevos diagnosticados en niños y adolescentes.
¿Qué podemos hacer al respecto? El punto clave siempre será la prevención. El Dr. Jorge Valdez decía que “cuando un paciente enfermo entra al consultorio, hemos perdido una batalla”, haciendo énfasis en que el médico general deberá ser el principal previsor de las enfermedades; no sólo el que las trate. Pero, ¿qué hacer cuándo el paciente llega a nuestro consultorio ya diagnosticado o con la sintomatología clásica de libro? La respuesta sigue siendo la misma: PREVENCIÓN, pero en este caso, me refiero a la prevención secundaria y/o prevención terciaria.
Espero que con estos 7 pasos, tu consulta de enfermedades crónico-degenerativas esté más controlada y tu paciente diabético más sano.
Paso 1. La historia clínica
Definitivamente el paso más importante en la escala, te permite conocer a tu paciente en su ambiente socio-demográfico, además de que te aportará el “plus” en la relación médico-paciente, para que él acepte y siga la consejería necesaria. No es lo mismo tratar a un paciente que come 10 tortillas al día para “llenar”, porque no tiene dinero para otra cosa, a otro que puede pagar por una despensa específica para su cuidado nutricional; sobre todas las cosas escucha al paciente y ¡no lo interrumpas!
No olvides preguntar por antecedentes familiares y personales, te revelarán su percepción acerca de enfermedades crónicas en la familia, así como el riesgo de tener otras comorbilidades asociadas a la diabetes: hipertensión arterial sistémica, obesidad, dislipidemias, enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria ateroesclerótica, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia renal, cataratas o ceguera y amputaciones. Además, el índice tabáquico y el nivel de actividad física te permitirán la estratificación de riesgo cardiovascular. Pregunta por las últimas inmunizaciones: Influenza, neumocócica, hepatitis B, Tétanos y Varicela-Zoster; recuerda que el paciente diabético tiene mayor mortalidad por una neumonía adquirida en la comunidad por Influenza que un paciente no diabético… Otra vez, ¡prevención! Si no las tiene, recuérdale su importancia.
Pregunta por tiempo de evolución, signos y síntomas asociados a la diabetes: polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa, parestesias de extremidades inferiores, infecciones por hongos (vulvovaginitis en la mujer o balanitis en el hombre) e impotencia (un signo tardío de neuropatía autonómica). Muchos pacientes permanecen asintomáticos hasta el descontrol de la hiperglicemia, que es de 5 a 10 años más tarde del inicio de la diabetes.
Realiza preguntas sobre el control típico del paciente, medicamentos usuales (un paciente que no conoce el nombre de sus medicamentos ni sus horarios, es un paciente que tiene riesgo de falta de apego), horarios, vía de administración niveles de glicemia capilar matutina, pre-prandial, post-prandial, episodios de hipoglicemia sintomáticos y asintomáticos (los episodios de hipoglicemia asintomática indican un riesgo incrementado de episodios de hipoglicemia subsecuente), últimas mediciones de creatinina sérica, hemoglobina glicosilada (HgA1c ) y perfil de lípidos.
Paso 2. La exploración física
Este es el otro “plus” en la relación médico-paciente, mientras más te intereses en explorar al paciente, él se sentirá confiado de que estás realizando lo necesario para prevenir sus complicaciones. Ponte en su lugar, haz lo que a ti te gustaría que te hicieran.
Una revisión dirigida a un paciente diabético requiere signos vitales, fondoscopía, exploración cardiovascular y neurológica, valoración de los pies, altura, peso, IMC, así como la medida de la cintura. Revisa la presión arterial buscando hipotensión ortostática, que puede ser otro signo de disfunción autonómica. El fondo de ojo no debe tener exudados, hemorragias ni edema macular, si los tuviera, envía a tu paciente de inmediato al Oftalmólogo. Recuerda que el 20% de los pacientes tienen retinopatía diabética al diagnóstico.
Cuando revises los pies, valora la intensidad y la sincronía de los pulsos pedios y los tibiales posteriores. El índice tobillo-brazo puede ser una opción para valorar enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes temprana, pero en diabetes tardía puede dar falsos negativos debido a que las arterias son poco compresibles, además de que puede causar dolor si ya hay neuropatía existente. La neuropatía sensorial es valorada con un monofilamento de Semmes Wenstein o a través de reflejos, posición y sensación vibratoria (el primer cambio en la neuropatía diabética es la pérdida de la sensación vibratoria).
Paso 3. La consejería nutricional
Aunque este no es el fuerte de todos los médicos, es necesario que sepas los puntos primordiales. Para la mayoría de los pacientes, la mejor dieta consiste en los alimentos que comen normalmente pero ajustándolo a sus necesidades calóricas, financieras y socio-culturales. Los puntos clave son: restricción calórica, restricción de grasas saturadas a <7%, pérdida de peso de al menos el 5 al 10% y un enfoque hacia la dieta mediterránea baja en carbohidratos.
No hay evidencia de que el cambio en la proporción de los macronutrientes mejore el control glicémico o reduzca el riesgo de complicaciones. La pérdida de peso de entre 5 al 10% ha sido asociada a una disminución significativa y proporcional de los factores de riesgo cardiovasculares (disminución de HbA1c, presión arterial, triglicéridos e incremento de HDL).
Hay estudios que demuestran mejor control glicémico, menor riesgo cardiovascular, mayor pérdida de peso y menor uso de medicamentos orales al usar dieta mediterránea baja en carbohidrato vs. dietas bajas en grasa.
Paso 4. La consejería del auto-cuidado
La recomendación actual de la ADA es que todos los pacientes diabéticos requieren educación y apoyo en el auto-cuidado de la diabetes (DSME y DSMS, por sus siglas en inglés). Aumentar el conocimiento en diabetes mejora el auto-cuidado, mejora el pronóstico clínico, disminuye la HbA1c, disminuye el peso, disminuye los costos y mejora la calidad de vida.
Se recomiendan al menos 150 minutos a la semana de actividad aeróbica moderada a intensa (50 al 70% de la frecuencia cardiaca máxima), divididas en 3 veces a la semana, sin más de dos días consecutivos sin ejercicio. Además, busca en cada consulta reiterar la importancia de la suspensión del alcoholismo y el tabaquismo.
Pídele al paciente llevar una bitácora donde registre su glicemia capilar diaria pre-prandial, la cual deberá estar entre 90 y 130 mg/dL para reducir las complicaciones microvasculares.
Paso 5. Los medicamentos
En la actualidad existe un gran arsenal de medicamentos con los cuales podemos controlar al paciente diabético. Tienen diferentes indicaciones, costos, biodisponibilidad y efectos adversos potenciales, efectos en el peso y riesgo de complicaciones. Lo principal es individualizar o “hacer un traje a la medida” para cada paciente.
La metformina es el fármaco inicial de elección si no está contraindicada y si se tolera (inicia con dosis mínimas para mejorar la tolerancia), ya que previene el riesgo de complicaciones macrovasculares y mejora la resistencia a la insulina en pacientes obesos.
Si el paciente se encuentra sintomático, tiene crisis hiperglicemicas o el nivel de HbA1c se encuentra por arriba de 10, considera iniciar terapia con insulina hasta lograr control.
Si estás utilizando monoterapia a dosis máximas toleradas sin alcanzar las metas en el transcurso de 3-6 meses, agrega un segundo agente oral que puede ser una sulfonilurea, un agonista del receptor (GLP-1) o insulina.
Paso 6. El seguimiento de control
En general y en la medida que sea posible, se recomiendan visitas de seguimiento cada 2 semanas, al menos durante los primeros 3 meses del control glicémico. Este seguimiento reduce la glicemia sérica, HbA1c y LDL de una forma más rápida y aumenta el apego al tratamiento, el auto-cuidado y a mantener la modificación del estilo de vida.
Al iniciar tu manejo solicita creatinina sérica, HbA1c, microalbuminuria y electrocardiograma. Después de cumplir las metas, evalúa a tu paciente mensualmente.
Se recomienda la medición de HbA1c cada 3 meses:
– La hemoglobina glucosilada o HbA1c es la hemoglobina A unida a la glucosa por un proceso no enzimático durante la vida del eritrocito que promedia 120 días, por lo que la medición de esta refleja la glucosa plasmática promedio en los últimos 2-3 meses. Para calcular la glucosa promedio estimada (eAG) utiliza esta fórmula: eAG= (28.7 x HbA1c) – 46.7
– Debe estar <7%, pero no debajo de 6%, ya que puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.
– Niveles de ~7% reducen un 25% las complicaciones microvasculares, además de que por cada 1% de reducción, se reduce hasta un 35% el riesgo de complicaciones microvasculares.
– En pacientes de edad avanzada es aceptable ser menos rígidos en el control de la glicemia, pues controles más estrictos aumentan la mortalidad.
Microalbuminuria anual:
– El método más sencillo es medir el índice albúmina-creatinina, expresado en mg/g, en una muestra de orina al azar, que equivale a la excreción de albúmina diaria en miligramos. Un resultado por arriba de 30mg/g indica albuminuria y se deberá realizar una cuantificación más específica en orina de 12 horas o 24 horas. Recuerda que la excreción de albúmina urinaria normales debe ser menor de 30mg al día y que microalbuminuria se define como 30-300mg por día.
– Algo muy importante es que para considerar la presencia de microalbuminuria, ésta debe estar presente en 2 o 3 muestras de orina en un curso de 3 a 6 meses.
– La microalbuminuria no es necesariamente un predictor de daño renal temprano en diabetes tipo 2 (a diferencia de la diabetes tipo 1), pero sí se ha asociado a factor de riesgo de daño macrovascular, especialmente de enfermedad coronaria.
– Creatinina sérica anual y consulta con Oftalmología anual.
Conclusiones
Como te puedes dar cuenta, el control del paciente diabético es complejo, involucra diferentes actividades y consejería para aumentar el apego del paciente. La investigación para diabetes es amplia y son muchas las recomendaciones que han mostrado evidencia clínicamente significativa, por lo que no se puede tratar todo en un solo documento. En este artículo traté de exponer las recomendaciones de la ADA más prácticas en la consulta diaria, pero no dejes de actualizarte; verás el resultado con tus pacientes.
¡Ánimo y hasta la próxima!
Autor: Dr. Juan René Cornejo (Exa-EMIS Generación 26)
Bibliografía:
- Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care January 2013 vol. 36, no. Supplement 1 S11-S66