“Medicina de primer contacto en el IMSS. El modelo que nunca se pudo llevar a cabo” Entrevista con el Dr. Hugo Homero Alvarado Saldaña

Uno de los temas que, en lo personal, más me inquietan, es la percepción que tienen los usuarios del sistema de salud público en nuestro país sobre el servicio que reciben. El doctor Hugo Alvarado tiene una amplia experiencia y una visión muy profunda de las realidades que se viven en el sistema, es por eso que decidí entrevistarlo. Les dejo la entrevista completa.

¿Cuántos años ha trabajado en el Sistema de Salud?
Trabajé 28 años. Primero como médico residente, después como médico de base en consulta de medicina familiar, luego como jefe de educación y finalmente como director de una unidad de atención médica de primer nivel.

En términos generales, ¿cuál fue su experiencia trabajando en el sector público?
Fundamento mi sentir, en los resultados que proporciona el sector salud. Si tomamos referencia el que de 1950 a la fecha la expectativa de vida en México se incrementó de 50 a 78 años años y que el 80-85% del total del servicio médico los brinda el sector salud, podemos decir que, a pesar de las críticas, el servicio da buenos resultados. Si la atención fuera tan deficiente como en ocasiones se menciona, no tendríamos ese resultado.
El haber trabajado 28 años y haber generado parte de estos resultados da una gran satisfacción. Desarrollar diferentes puestos, te da una visión más general de lo que es el proceso de atención a la salud lo que incrementa tu competencia profesional. En el IMSS la salud pública se realiza acumulando una gran cantidad de acciones pequeñas, que no son tan espectaculares como las que realiza un cirujano cardiotorácico o neurocirujano, pero finalmente tienen un gran impacto en la expectativa y calidad de vida de las personas, como ver un niño que no enferma gracias a la vacuna que recibió. Como directivo tu perspectiva se amplía, ya que no solo beneficias directamente a quien atiendes. Con las actividades de planeación, organización y control que llevas a cabo, garantizas que haya el abasto de recursos y el personal necesario para llevar a cabo las acciones de salud. Estas actividades pasan desapercibidas, pero son sumamente valiosas.
El sector salud tiene muchas áreas de oportunidad, sin embargo, es muy eficiente con relación a los recursos que recibe. Poniendo en perspectiva los servicios que se otorgan con relación a lo que los usuarios pagan corroboramos la eficiencia del sistema. Por ejemplo, yo en lo personal pago al trimestre $13,000 de seguro de gastos médicos mayores, cuando en el IMSS, una familia promedio de cuatro integrantes, paga $700 mensuales, lo cual, incluso les cubre servicios de prevención, algo que yo tengo que pagar aparte. Todo mundo quiere un servicio de primera, pero no está dispuesto a pagar si quiera un servicio de cuarta.

¿Qué es lo que más lo ha impactado al trabajar en el sector público?
Lo que más me ha impactado es haber obtenido la experiencia, el entender las políticas de salud y el beneficio de las acciones que se otorgan. Además de tener la oportunidad, a través del trabajo, de ser reconocido, poniéndome retos más importantes. Yo, como director de primer nivel, participaba aparte a nivel delegacional en comités delegacionales a los que no a todos invitaban.

¿Cuál cree usted que sea el principal problema del sistema de salud pública en México?
Yo pienso que lo grande que es el sistema hace que éste sea muy complicado. No es lo mismo hacer cambios en pequeñas organizaciones que en una organización tan grande como el IMSS o el ISSSTE. Tienes que homologar todo lo que haces, y entonces, terminas por tratar igual, a un médico que está en una unidad rural, que a un médico que se encuentra en una clínica de atención donde son treinta o cuarenta médicos. Tratas de la misma manera a un médico que se ha capacitado, le das las mismas responsabilidades y los mismos beneficios, que a alguien que está medianamente capacitado o que no le interesa hacerlo y que, por ende, tiene menos capacidad resolutiva. No hay forma de que, con un sistema tan grande, puedas individualizar los beneficios que le das a cada médico. Es uno de los problemas más grandes y que lleva de alguna forma también a la alienación del médico, quien se da cuenta de que, aunque lo haga mejor no va a obtener beneficios adicionales. Por ejemplo, en una ocasión, yo quería bajar a urgencias a un paciente para quitarle un quiste, pero no me dejaron, con el argumento de que en ese momento las responsabilidades del médico de consulta no incluían el realizar el procedimiento. Les pregunté que si el sábado podría realizar el procedimiento y me contestaron que sí, ya que el quehacer del médico de urgencias si incluía ese procedimiento. Ridículo ¿no? Aunque tenía la capacidad, unos días si estaba autorizado y otros no. Hay que entender que se trata de un sistema burocrático, y los sistemas burocráticos están diseñados para ser muy eficientes. Tienes que hacer lo que te corresponde y no te puedes salir de ahí.

En alguna ocasión usted mencionó acerca de un modelo de atención ideal, pero que nunca se pudo llevar a cabo, ¿en qué consistía dicho modelo?
El modelo que proponían para el IMSS en 1995 consistía en una clínica de cinco consultorios, con una asistente y una enfermera común. Sin farmacia, (ese servicio se otorgaba fuera de la clínica). Cada médico tenía su propio consultorio, (En la actualidad se comparte por dos médicos) por lo que se le daba la oportunidad de que, de acuerdo a sus preferencias, decidiera su horario de atención. Unos podrían iniciar la consulta a las 8 o a las 9 de la mañana, o consultar corrido de 12 a 8 pm. El pago se da en función de la cantidad de usuarios asignados al médico bajo un concepto de capitación, en el que cada usuario acorde a sexo y edad tiene un valor distinto en función de la frecuencia con la que acude al servicio. Un joven de 25 años acude muy poco comparado con un lactante o una mujer embarazada. El médico, asimismo, puede pedir se incrementen o disminuyan sus usuarios con el consiguiente incremento o decremento de su percepción. Además incluía un pago por desempeño, por lo que, si se lograba un determinado número de pacientes diabéticos o hipertensos controlados, o con base a cobertura de detección de cáncer cérvico uterino o mamario o planificación familiar, se obtenía un sobresueldo. El modelo de recompensas era autofinanciable, con base a los ahorros que obtenía el sistema por el manejo adecuado y oportuno de los padecimientos. Una última ventaja del modelo era que te daban la oportunidad de que podías trabajar con tus pacientes fuera de tu consulta, Por ejemplo, si uno de tus pacientes se hospitalizaba, e ibas a visitarlo, únicamente a saludarlo, representaba un ingreso extra. El paciente se sentía identificado y respaldado con el médico y lo reconocía verdaderamente como el médico de su familia. Es un modelo platónico, a mí me parece increíble.

¿Por qué no se pudo implementar este sistema?
Primero, hay que tener en cuenta que se tiene toda una organización que para poder funcionar como un sistema burocrático, tiene que tener estándares muy rígidos. Todo se tenía que negociar dentro de un contrato colectivo. Nunca pudieron llegar a un acuerdo entre empresa y sindicato y en eso vino el cambio de administración, que es otro problema, se acaban los sexenios y los proyectos mueren. Al final el proyecto se quedó guardado y nunca se pudo realizar.
Se habla que el primer nivel es la fortaleza de todos los sistemas de salud. Fortalecerlo es un reto que aún está dentro de la P de pendientes con mayúscula.

¿Qué opina usted de la creación de un sistema único de salud a nivel nacional?
Primero, hay que entenderlo en cuanto a las dificultades y los beneficios que pudiera tener. En una ciudad como la de Monterrey, en la que todo mundo tiene todo, a primera instancia resultaría innecesario la unificación del sistema. Sin embargo te encuentras con casos de personas que viven a dos cuadras de una clínica del IMSS, pero que son derechohabientes del ISSSTE, por lo que tienen que recorrer 15 kilómetros para tener acceso a su servicio, algo completamente ilógico. La unificación del sistema ahorraría todo este tipo de circunstancias. Es una buena idea, ya que permite optimizar el recurso que se tiene. Es más accesible para el usuario y le brinda muchos beneficios. Pero volvemos a lo mismo, el problema está en que son empresas que tienen contratos colectivos diferentes y es ahí donde entran los conflictos laborales. El sistema único yo lo veo como una opción muy adecuada.

Si el poder de hacer cambios en el sector salud estuviera en sus manos, ¿Qué realizaría a corto, mediano y largo plazo?
A corto plazo, yo realizaría un programa intensivo de capacitación en primer nivel, buscando incrementarles las oportunidades de desarrollo, dándoles más oportunidades de que puedan hacer más cosas que el médico quiere hacer. En México sigue siendo poco atractivo trabajar en el primer nivel, no tanto por el salario, sino porque tiene la imagen de ser muy poco resolutivo. Le inyectaría al médico la capacidad de hacerlo más resolutivo, le daría la oportunidad de que pueda hacer más limitándolo menos. En general, vería la forma de incrementarle el abanico de opciones al médico de primer contacto. Finalmente no es el sueldo lo que te motiva. Hay una teoría de motivación, la teoría de motivación de Herzberg, la cual te dice que el sueldo y las condiciones de trabajo son factores higiénicos y no motivacionales. Por el contrario, lo que realmente motiva, es tener un reto y obtener reconocimiento por el trabajo realizado

A largo plazo, plantearía una reforma del papel del sector salud. Cuando hablamos de sector salud pensamos únicamente de unidades de atención médica. A largo plazo, yo le daría el poder al sector salud para tomar decisiones en otras áreas que no son las unidades de atención médica, pero que impactan en la salud, como son urbanismo, educación, transporte etc. Etc. Si realmente podemos evitar el daño que generan otras áreas en que no se piensa en la salud, nosotros no tendríamos los problemas que tenemos, ese sería el plan a largo plazo. Un ejemplo de lo anterior es la estrategia de promoción de salud que se aplica en Canadá. En ese país la secretaría de salud es rectora de casi todo. Todo lo que se construye, diseña, fabrica etc., es evaluado por expertos del área de salud para medir los daños potenciales que pueden ocasionar a la salud. Es decir, la secretaría de salud, debería tener un equipo técnico y multidisciplinario, capaz de evaluar todos los proyectos y en su caso bloquear aquellas que pueden generar daño. Ejemplo: Vas a construir un fraccionamiento. Qué características debe tener para que no se convierta en un riego para la salud. Cuando todo mundo entiende que lo que haces o dejas de hacer, afecta la salud de terceros entonces te cambia la visión

Autor: Manuel Paredes – Editor: Carlos Elizondo

Bibliografía:

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2018-07-04T13:35:02+00:00