Las inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE) son proteínas presentes en fluidos corporales, producidas por las células plasmáticas. Son esenciales en la respuesta humoral inmunitaria, ya que facilitan la identificación de antígenos y los marcan para su posterior destrucción por otras células. La Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria en la cual existe un error en los linfocitos B, ya sea por su ausencia o disfuncionalidad en la interacción con linfocitos T, y consecuente deficiencia de inmunoglobulinas. En este artículo se describe la IDCV junto con sus principales manifestaciones así como su tratamiento.

Se le llama “primaria” porque es causada por un defecto congénito que impide el funcionamiento correcto del sistema inmune. Se estima una incidencia de 1 en cada 25,000-50,000 nacidos vivos. La IDCV puede manifestarse a cualquier edad pero es mayormente diagnosticada en pacientes de edades entre 1 a 5 años y de 16 a 20 años. Los pacientes que sufren este padecimiento mueren principalmente por enfermedades respiratorias (bronquiectasia y EPOC), linfoma no-Hodgkin o carcinoma gástrico por Helicobacter pylori.

En el 90% de los casos de IDCV se desconoce su origen. Dentro de sus posibles causas, se identifican 5 mutaciones que interfieren en distintos pasos desde la interacción de linfocitos T y B hasta la producción de anticuerpos, aunque aún no se tiene bien definida la razón de estas mutaciones y se piensa que podría haber otras involucradas. A continuación se define el rol fundamental de cada una de estas proteínas.

ICOS: Co-estimulador de Linfocitos T Inducible; codifica proteínas de la familia CD28 y CTLA-4 que funcionan como receptores necesarios en la interacción entre linfocitos T y B. Sus dos funciones más importantes son para transmitir la señal que promueve la secreción de anticuerpos por los linfocitos B diferenciados a células plasmáticas, y como mediador del cambio de clase de inmunoglobulinas en el linfocito B.

TACI: Activador Transmembrana e Interactor de CAML; miembro de la familia de receptores de necrosis tumoral. Codificado por el gen TNFRSF13B. Expresado en linfocitos B inactivados y linfocitos T activados. Interactúa con ligandos BAFF o APRIL para regular el cambio de clase de inmunoglobulinas y la secreción de anticuerpos en respuesta a antígenos presentados por linfocitos T. El defecto se puede producir como mutación del receptor o por la ausencia de sus ligandos.

BAFF-R: Receptor de Factor Activador de linfocitos B; regula la maduración y supervivencia de los linfocitos B al recibir la estimulación de su ligando (BAFF).

CD19: es una glucoproteína presente en la superficie de linfocitos B que se encarga de regular su desarrollo, diferenciación y activación. En ausencia, los pre-pro-linfocitos B no pueden convertirse en linfocitos B maduros, por lo que se produce una ausencia de los mismos, así como ausencia de inmunoglobulinas.

MSH-5: codifica una proteína de la familia mutS encargada de reparación del ADN y la recombinación en meiosis. La mutación en este gen puede ser responsable de apoptosis espontánea. También está involucrado en el cambio de clase de los linfocitos B.

Las principales manifestaciones clínicas de estos pacientes involucran infecciones recurrentes severas, predisposición a enfermedades autoinmunes, gastrointestinales y mayor predisposición a neoplasias malignas.

La infecciones recurrentes son causadas principalmente por los microorganismos Haemophilus influenzae, Streptotoccus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, pero también se han encontrado a Staphylococcus aureus, Pneumocystis carinii, Mycoplasma pneumoniae (causando infecciones pulmonares y urinarias), Giardia lamblia, Herpes simplex virus, y Enterovirus, como culpables. Comúnmente las infecciones se manifiestan con síntomas sinopulmonares, que son: asma acompañada de rinitis alérgica, sinusitis con bronquiectasias o sinusitis crónica y fibrosis quística. Los pacientes también pueden presentar esplenomegalia, neumonía, otitis media, inflamación granulomatosa necrotizante o no necrotizante (tipo sarcoide, en pulmón, hígado, bazo o conjuntiva).

De 15-31% de los pacientes (siendo las mujeres más afectadas que los hombres) desencadenan enfermedades autoinmune. Principalmente se diagnostican con trombocitopenia púrpura y anemia hemolítica, siguiendo con menos incidencia la artritis reumatoide, hepatitis autoinmune, vitíligo, síndrome de Sjogren, neutropenia, enfermedad gastrointestinal y Lupus Eritematoso Sistémico.

La afección gastrointestinal también es signo clave del cuadro típico de IDCV. Suele presentarse un desorden de malabsorción y diarrea (por Giardia lamblia), estomatitis aftosa, gastritis atrófica, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperplasia nodular linfoide intestinal o cirrosis biliar primaria.

Como se mencionó antes, el linfoma no-Hodgkin y el carcinoma gástrico son dos de las malignidades más frecuentes en estos pacientes que los llevan a la muerte. Debido a que son más susceptibles a presentar neoplasias, deben de realizarse estudios periódicamente para detectar inicios de alguna manifestación. A parte de estas dos principales también pueden padecer queratosis actínica, carcinoma de células escamosas o malignidad asociada con el virus de Epstein-Barr.

Las manifestaciones dermatológicas de estos pacientes se presentan principalmente en la cara y extremidades. Incluyen la alopecia arriata o universalis, exantemas del tipo maculopapular, pápulas eritematosas infiltradas o escoriadas, úlceras y nódulos.

La Inmunodeficiencia Común Variable se sospecha en pacientes con infecciones respiratorias recurrentes y en los que no generan respuesta a inmunizaciones. Debe diferenciarse de la Agamaglobulinemia de Bruton y de la Inmunodeficiencia Severa Combinada. Se realiza una medición de los anticuerpos encontrados en sangre, obteniendo como resultado una disminución de IgG acompañada por una disminución considerable de IgM o de IgA. La siguiente tabla muestra los valores de inmunoglobulinas encontradas en pacientes con IDCV en comparación con los niveles normales esperados en pacientes sanos.

La administración de gammaglobulina ha demostrado ser un tratamiento eficaz para prevenir infecciones recurrentes siempre y cuando se inicie antes de los 5 años de edad.

En el artículo “Utilización de gamaglobulina humana en el tratamiento de la inmunodeficiencia común variable” (J. De García et. al. 1995), se definió que se puede administrar IgG por vía intramuscular o intravenosa logrando en ambos casos la disminución de síntomas respiratorios. Por otro lado, en los pacientes en los que se utilizó la administración intramuscular fueron más comunes efectos adversos como “dolor, hipotensión, shock anafiláctico y abandono temporal del tratamiento”. También menciona que se optó por la suministración adicional de IgG en pacientes con las siguientes características:

  • Proceso intercurrente de tipo infeccioso; septicemia, meningitis o neumonía.
  • Procesos que pudiera ocasionar una pérdida de proteínas; gastroenteritis o haber estado en la Unidad de Cuidados Intensivos recibiendo ventilación mecánica.
  • Antes de entrar a cirugía, tanto mayor como menor, por el riesgo a la pérdida de sangre e infección; extracción dental, parto, etc.

Esto como manera preventiva para proteger al paciente de infecciones en situaciones donde incrementa la probabilidad de enfermedad no solo si se padece de IDCV, sino para cualquier persona.

J. De García et. al. establecieron tres etapas esenciales para lograr que la terapia de reemplazo sea efectiva. La primera es alcanzar concentraciones en plasma normales o casi normales (después de que se redistribuya en compartimento intra- y extravascular) en el menor tiempo posible, la segunda etapa consiste en definir la dosis de mantenimiento adecuada y la periodicidad con la que se debe de administrar para tener una concentración estable de acuerdo a cada persona. Por último, la tercera etapa señala la necesidad de llevar un registro diario de síntomas en el paciente y realizar pruebas recurrentes de función respiratoria con el fin de identificar la necesidad de ajustar la dosis.

La Inmunodeficiencia Común Variables es la inmunodeficiencia sintomática de mayor incidencia. Es diferente la manera en la que se presenta en cada persona tanto en el aspecto clínico como en el tipo de inmunoglobulinas deficientes y no siempre se conoce su causa, pero es característico encontrar pacientes con infecciones recurrentes, manifestaciones gastrointestinales y posible neoplasia de algún tipo. Esta enfermedad está abierta a un amplio campo de investigación, ya que no se tiene una certeza de por qué ciertos casos pueden ser heredables (con afecciones en cromosomas 4, 5, 6, o 16) y otros pueden ser ocasionados por un mutación esporádica en alguna proteína (ICOS, TACI, BAFF-R, CD19, MSH5) llevando a ambos a la misma enfermedad. Se espera que en un futuro se defina una explicación a la gran variabilidad de este padecimiento para poder buscar si existe manera de prevenirlo o al menos evitar el surgimiento de neoplasias malignas.

Autor: Valeria Leal Isla – Editor: Olga Santín

Bibliografía: