La interpretación de una gasometría es esencial dentro del ambiente hospitalario puesto que te permite conocer el estado ácido base en el que se encuentra el paciente. Además es un buen inicio para conocer algunos diagnósticos diferenciales derivados de la gasometría.

La gasometría puede ser arterial o venosa. Hay diferentes estudios que demuestran que una gasometría venosa es más que suficiente para conocer el estado ácido base del paciente. Se requerirá una gasometría arterial cuando queramos conocer el estado de oxigenación del paciente por determinadas patologías.

Es importante mencionar que un paciente puedes coexistir más de un trastorno ácido base. Al primer trastorno le denominaremos primario y al resto secundario o terciario. Sin embargo, dos trastornos respiratorios no pueden coexistir en un paciente, ya que el paciente tiene cierto patrón respiratorio, es decir, no hay acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria coexistiendo al mismo tiempo, o es una o es la otra, no ambas. Por otro lado, si pueden coexistir más de un trastorno metabólico, por ejemplo una acidosis metabólica de brecha aniónica amplia con una alcalosis metabólica y una acidosis metabólica de brecha anionica normal (hiperclorémica).

Para la lectura de una gasometría se han propuesto diferentes métodos entre los que destacan:
Método de tres pasos propuesto por Richard Haber
Método de cinco pasos propuesto por William L. Whitter
Método reciente de la revista New England Journal of Medicine de la serie de desordenes electrolitos y ácido de base del autor Kenrick Berend

Para términos didácticos emplearemos una combinación de los tres métodos para que este sea fácil de comprender.

Para iniciar, se mostrará la siguiente tabla en la que se encuentran los valores normales de una gasometría estándar

Una vez que se vea la tabla previa iniciaremos con los pasos necesarios para la interpretación de la gasometría arterial:

1. Observar el pH: Se partirá de la premisa que ninguna compensación logrará alcanzar un pH de 7.4. Por lo tanto, si en la gasometría aparece un pH de 7.4 deberá de continuar con los siguientes pasos hasta encontrar o no encontrar un trastorno ácido base.

pH < 7.38 = Acidemia
pH > 7.42 = Alcalemia
pH = 7.4= Acidosis o alcalosis enmascarada

2. Determinar el trastorno primario: Para identificar el trastorno primario se tendrá que observar el HCO3- y la PaCO2 para determinar el origen metabólico o respiratorio respectivamente.

HCO3- < 22 mmol/l = acidosis metabólica
HCO3- > 26 mmol/l = alcalosis metabólica
PaCO2 > 42 mm Hg = acidosis respiratoria
Aguda: Establece en menos de 48 horas, ya que no se ha completado la compensación metabólica
Crónica: Establece en más de 48 horas

PaCO2 < 38 mm Hg = alcalosis respiratoria
Aguda: Establece en menos de 48 horas, ya que no se ha completado la compensación metabólica
Crónica: Establece en más de 48 horas

3. Determinar el anion gap:
Si es menor a 12 y en el paso 2 se determinó acidosis metabólica se denominará acidosis metabólica de anion gap normal
Si es mayor a 12 probablemente existirá acidosis metabólica de anion gap elevado

4. Determinar las compensaciones: Los trastornos se compensan ya sea de manera respiratoria o metabólica. La compensación respiratoria ocurre en pocas horas y se refleja en los cambios de PaCO2, mientras que la compensación metabólica ocurrirá entre 2 y 5 días y se refleja en los cambios de HCO3-. Si no se logran las compensaciones esperadas existirá un trastorno asociado. De esta manera, los trastornos metabólicos se compensarán de manera respiratoria, mientras que los respiratorios serán a través de compensaciones metabólicas.

Metabólicas
i. Acidosis: Ante el trastorno de acidosis metabólica se espera una compensación respiratoria, es decir, una disminución del PaCO2 compensará la acidosis. La respuesta adaptativa se espera entre 12 a 24 horas.
1. PaCO2 esperado = 1.5 x [HCO3-] + 8 mm Hg con un rango de +/- 2
2. Se sospechará de alcalosis o acidosis respiratoria cuando la PaCO2 del paciente sea menor o mayor a lo calculado, respectivamente.
ii. Alcalosis: Ante el trastorno de alcalosis metabólica se espera una compensación respiratoria, es decir, un incremento del PaCO2 compensará la alcalosis. La respuesta adaptativa se espera entre 24 a 36 horas.
1. PaCO2 esperado = 20 mm Hg + 0.7 [HCO3- ] con un rango +/- 1.5
2. Se sospechará de alcalosis o acidosis respiratoria cuando la PaCO2 del paciente sea menor o mayor a lo calculado, respectivamente.

Respiratorias:
i. Acidosis: Ante el trastorno de acidosis respiratoria se espera una compensación metabólica, es decir, un incremento del HCO3- compensará la acidosis. La respuesta adaptativa se espera entre 2 a 5 días.
1. Aguda: Por cada 10 mm Hg arriba de 40 mm Hg de incremento de PaCO2, el bicarbonato incrementa 1 meq/l, es decir, relación [HCO3- ] : PaCO2 = 1:10.
a. HCO3- esperado = 24 + [ (PaCO2 paciente – 40) /10] con un rango de +/- 3
2. Crónica: Por cada 10 mm Hg arriba de 40 mm Hg de incremento de PaCO2, el bicarbonato incrementa 4 meq/, es decir, relación [HCO3- ] : PaCO2 = 4:10.
a. HCO3- esperado = 24 + {4 x [ (PaCO2 paciente – 40) /10]} con un rango de +/- 4
3. Se sospechará de alcalosis o acidosis metabólica cuando el HCO3- del paciente sea mayor o menor a lo calculado, respectivamente.
ii. Alcalosis: Ante el trastorno de alcalosis respiratoria se espera una compensación metabólica, es decir, una disminución del HCO3- compensará la alcalosis. La respuesta adaptativa se espera entre 2 a 5 días.

Aguda: Por cada 10 mm Hg debajo de 40 mm Hg de PaCO2, el bicarbonato disminuye 2 meq/l, es decir, relación [HCO3- ] : PaCO2 = 2:10.
a. HCO3- esperado = 24 + [ (40- PaCO2 paciente ) /5 ] con un rango de +/- 3

Crónica: Por cada 10 mm Hg debajo de 40 mm Hg de PaCO2, el bicarbonato disminuya 5 meq/l, es decir, relación [HCO3- ] : PaCO2 = 5:10.
a. HCO3- esperado = 24 + [ (40- PaCO2 paciente ) /2.5 ] con un rango de +/- 4

3. Se sospechará de alcalosis o acidosis metabólica cuando el HCO3- del paciente sea mayor o menor a lo calculado, respectivamente.

5. Exceso de anion gap
a. Exceso de anion gap: Si el anion gap está elevado, se calcula el exceso de anion gap. El principio es que 1 mmol de ácido no medible titula 1 mmol de HCO3-
i. Exceso de anion gap = [Anion gap del paciente -12] + HCO3- del paciente
ii. Si es mayor a 30 meq/l, hay alcalosis metabólica
iii. Si es menor a 23 meq/l hay acidosis metabólica de anion gap normal agregada

6. Finalmente, se calculará en los trastornos respiratorios el grandiente Alveolo-Arterial (DA-a). El D(A-a)O2 nos indica si está comprometida la parte pulmonar, es decir, entre mayor sea el gradiente mayor participación pulmonar existirá.
a. Calcular la presión alveolar (PA):
i. PAO2=FIO2 x(Pb-PH2O)- PACO2
R
.FIO2= concentración fraccional de O2 en el gas inspirado (0.21 en aire ambiente).
Pb= presión barométrica (760 mm Hg a nivel del mar)
PH2O= presión del vapor de agua a 37º (usualmente se asume en 47 mmHg).
PACO2= medida de la PCO2 alveolar (se asume que debe ser igual a la PCO2 arterial).
R= índice de intercambio respiratorio ó cociente respiratorio.
b. Calcular el gradiente A-a = PA – PaO2 (presión de oxígeno arterial)
c. Calcular el gradiente estimado = [(Edad/4) + 4] o [2.5 + (0.21 x edad)]

7. Determinar el origen de los trastornos ácido base asociados

Acidosis metabólica

Alcalosis metabólica

Acidosis respiratoria

Alcalosis respiratoria

Es momento de poner en práctica lo aprendido. Envía a tu editor las respuestas a los siguientes ejercicios:

Relacione el inciso con el posible diagnóstico de la siguiente tabla. En caso de encontrar trastornos respiratorios considere que son agudos.

– Intoxicación por salicilatos ______
– Cetoacidosis diabética y neumonía bacteriana _______
– Histeria ______
– Enfermedad renal crónica con vómito grave _______
– Acidosis tubular tipo II_______

Autor: Irving Rodrígue