Introducción:

El síndrome de compresión medular es una afectación importante que con mayor frecuencia se presenta como una complicación en el marco de pacientes con estadios avanzados de cáncer. Su incidencia en general se considera alta debido a que la metástasis vertebral y/o al espacio epidural suele presentarse en los tipos de cáncer con mayor prevalencia mundial actual. Su pronto diagnóstico es vital, ya que el tratamiento puede limitar la progresión del padecimiento pero no suele recuperar la funcionalidad neurológica afectada. De este modo, esta revisión es un esfuerzo para simplificar y presentar de forma breve las principales causas y manifestaciones clínicas, así como aspectos fisiopatológicos y diagnósticos de importancia y utilidad en el abordaje inicial de los pacientes con este síndrome.

Causas:

Las causas responsables del síndrome de compresión medular son diversas y en general se clasifican en función del compartimiento afectado responsable de la compresión, de modo que distinguimos entre las causas  subdurales y epidurales.

Las principales etiologías subdurales pueden ser extramedulares, como ocurre en el marco de hematomas  subaracnoideos o neoplasias como los meningiomas y los neurofibromas; o intramedulares como en el caso de los tumores primarios de la médula espinal [1]. Por su parte, las causas epidurales más importantes incluyen metástasis vertebral o epidural, tumores primarios vertebrales, infección extrapulmonar por tuberculosis y herniación de un disco intervertebral.

A pesar de todas las etiologías antes mencionadas, la metástasis a vértebras y espacio epidural es sin duda la principal causa del síndrome de compresión medular, presentándose hasta en el 5% de los pacientes con cáncer en estado terminal [2]. Virtualmente cualquier neoplasia maligna tiene el potencial de metastatizar a vértebras y espacio epidural, sin embargo, la incidencia reportada de cánceres responsables del síndrome de compresión medular coloca en primer lugar a los cánceres de próstata, mama y pulmón con el 15-20% de los casos cada uno, siendo el linfoma no-Hodking, el carcinoma de riñón y el mieloma múltiple el segundo lugar causando entre el 5 y el 20% de estos síndromes. La minoría de casos restantes que oscila entre el 5 y el 10% se deben a cuadros de cáncer colorrectal, a sarcomas y a tumores primarios no identificados. [2]

Fisiopatología:

En vista de la distribución segmentaria de la médula espinal, las alteraciones funcionales dependerán en gran medida del segmento específico afectado. Sobre la incidencia de metástasis vertebral, los reportes indican que aproximadamente el 70% involucran a la columna torácica, 20% a la lumbosacra y únicamente alrededor del 10% a la columna cervical [3].

El mecanismo fisiopatológico por el que la compresión afecta a la médula espinal incluye daño directo a las astas grises segmentarias y a las columnas blancas, razón por la que los segmentos por debajo del sitio de la compresión también se verán afectados. Además del daño directo causado por invasión, la compresión puede afectar al aporte sanguíneo y condicionar isquemia importante, o bien afectar el drenaje venoso causando edema. Todas estas causas condicionan que el daño medular sea progresivo y usualmente irreversible [1].

Manifestaciones clínicas:

El dolor es la primera manifestación clínica en hasta el 90% de los casos [4,5,6,7], razón por la cual su presencia en el marco de un paciente con diagnóstico de cáncer debe levantar fuertemente la sospecha de este síndrome. El dolor suele ser progresivo, iniciando de manera localizada y en estrecha relación con el área de compresión, sin embargo conforme progresa el padecimiento, el dolor puede volverse radicular con irradiación a extremidades inferiores, en los casos de compresión toracolumbar, o a extremidades superiores en los casos con compromiso cervical. Independientemente de su localización el dolor suele empeorar en la posición supina e  incrementar con la maniobra de Valsalva.

Sobre el déficit motor, la debilidad muscular y la paresia muscular por debajo del segmento de compresión suelen presentarse hasta en el 60% de los pacientes [5,6], siendo la progresión a plejía un indicador importante de gravedad. En general, La severidad de la afectación muscular es el principal factor para determinar la recuperación funcional, lo cual se ve evidenciado si tomamos en cuenta que de los pacientes que presentan paraplejía solo el 13% recuperan algún grado de función en extremidades inferiores [8].

Las alteraciones sensitivas se presentan con una menor frecuencia que el dolor y los déficits motores, sin embargo, alcanzan a estar presentes en alrededor del 30% de los casos en los cuales las parestesias e hipoestesias son las afectaciones más frecuentes [5]. Cabe resaltar que casi por regla general, las alteraciones sensitivas se presentan siempre después de los déficits motores [4], razón por la cual el hallazgo de alteraciones sensitivas aisladas no debe orientar el diagnóstico.

Por último, las alteraciones autonómicas suelen aparecer en casos avanzados del síndrome y usualmente en relación a la gravedad del déficit motor. Las alteraciones más tempranas incluyen incontinencia y urgencia tanto urinaria como fecal, mientras que manifestaciones más tardías se asocian a retención urinaria, incontinencia por rebosamiento y estreñimiento [7]. Una prueba de que este síndrome suele ser detectado en estadios tardíos es el hecho de que al momento del diagnóstico, hasta un 50% de los pacientes son dependientes de catéter para orinar [6].

Diagnóstico:

Ante la sospecha clínica, el diagnóstico del síndrome se basa en la comprobación radiológica de compresión del saco tecal. La evaluación por imagenología es de gran importancia, ya que estudios han mostrado que los escaneos por RM modifican el curso del tratamiento en más del 40% de los casos [6], lo cual da a los estudios de imagen no solo un papel diagnóstico, sino también uno terapéutico.

A pesar de que actualmente disponemos de diferentes técnicas para evaluar la médula y la columna espinal, la RM y la mielografía han mostrado ser los estudios con mayor sensibilidad [6]. Vale la pena destacar que actualmente se prefiera la RM sobre la mielografía ya que este último estudio es considerado invasivo y conlleva importantes contraindicaciones y complicaciones que incluyen empeoramiento del déficit neurológico.

Otras técnicas como la radiografía simple y el escaneo óseo con radionucleótido, son cada vez menos utilizadas, ya que si bien ambas son útiles para detectar cambios óseos, no son capaces de identificar masas epidurales que pudieran ser responsables de la compresión.

Autor: Alonso Alvarado                          

Bibliografía:

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  • Declan Walsh, Augusto T. Caraceni, Robin Fainsinger, et al. Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier ; 2009.